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胃脘痛中医诊疗方案

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2018/05/25

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胃脘痛TCD编码：BNP010（ICD-10编码：K29.502）是指因感受外邪，或被饮食所伤，或情志失调，或脾胃虚弱等原因引起的以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。西医学诊断为慢性胃炎（ICD-10编码：K29.502）者，应用此诊疗方案进行治疗。
      一、诊断
      (一)疾病诊断
      1．中医诊断标准：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会)、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳)及《中药新药临床研究指导原则(2002年)》。
      主要症状：不同程度和性质的胃脘部疼痛。    ‘
      次要症状：可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。
      本病可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作。
      2．西医诊断标准：参照“中国慢性胃炎共识意见，”(中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海)。
      慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等。症状缺乏特异性，确诊依赖于胃镜及内镜下病理。
     (1) 内镜诊断
      浅表性胃炎：内镜下可见红斑（点状、条状、片状）、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。
      萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。
      如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。
      (2)病理诊断
     根据需要可取2～5块活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化，对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应予以分级。
     慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。
    (二)证候诊断
      参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳)及《中药新药临床研究指导原则(2002年)》
      1．肝胃气滞证：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，嗳气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。
      2．肝胃郁热证：胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥，舌质红苔黄，脉弦或弦数。
      3．脾胃湿热证：脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲呕，舌质红，苔黄腻脉滑或数。
      4．气虚痰瘀证：胃脘隐痛不适，上腹部胀满，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄，舌暗淡，舌边齿痕，苔薄白，脉细或细涩。
      5．脾胃虚寒证：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。
      6．胃阴不足证：胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。
      7．胃络瘀阻证：胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滞，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。
      二、治疗方案
       (一)辨证选择口服中药和中成药

1.肝胃气滞证
      治法：疏肝理气．
      推荐方药：柴胡疏肝散加减。选用柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、佛手、百合、乌药、甘草。
      中成药：气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒等。
      2．肝胃郁热证
      治法：疏肝清热
      推荐方药；化肝煎合左金丸加减。选用柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙胆草、黄连、吴茱萸、乌贼骨、浙贝母、丹皮、栀子、甘草。
      中成药：加味左金丸等。
      3．脾胃湿热证
      治法：清热化湿
      方药：黄连温胆汤加减。选用黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、黄芩、滑石、大腹皮、白蔻仁。
     中成药：三九胃泰胶囊等。
      4．气虚痰瘀证
      治法：益气消瘀
      方药：健胃1号方加减。选用党参、白术、莪术、丹参、鸡内金、柴胡、元胡、枳实、陈皮、炒麦芽。
      中成药：香砂六君丸等。
      5．脾胃虚寒证
      治法：温中健脾
      推荐方药：黄芪健中汤合理中扬加减。选用黄芪、桂枝、干姜、白术、法半夏、陈皮、党参、茯苓、炙甘草。
      中成药：温胃舒胶囊、虚寒胃痛颗粒等。
      6．胄阴不足证
      治法：养阴益胃
      推荐方药：沙参麦冬汤加减。选用北沙参、麦冬、生地、玉竹、百合、乌药、佛手、生甘草。
      中成药：养胃舒胶囊、阴虚胃痛颗粒等。
      7．胃络瘀阻证
      治法：活血通络
      推荐方药：丹参饮合失笑散加减，选用丹参、砂仁、生蒲黄、莪术、五灵脂、三七粉（冲服）、元胡、川芎、当归等。
      中成药：复方田七胃痛胶囊、胃复春等。
     (二)中医特色疗法及适宜技术
      1.中药外敷法
      药物：柴胡15g 防风15g 白芍10g 元胡10g 木香10g 陈皮10g 上药研末
      取穴：以胃俞、足三里、中脘、神阙为主穴，可配内关、公孙、梁丘、下脘、脾俞等穴位。
     贴敷方法：取上药粉末适量，用姜汁调为稠糊状，用贴敷胶带贴于上述穴位。一般取主穴及1-2个配穴，1次4-6h或视情况而定，每日1次，交替贴敷，10d为一疗程。
     脾胃虚寒者可配合艾灸疗法加强疗效。
      2.针灸治疗
     （1）器械选择：
      选用1.5寸毫针，消毒棉棒、75%医用酒精
      （2）针刺操作及辩证选穴：
      根据患者病情不同，患者采取平卧、侧卧、半卧位；
      针刺足三里、中脘、内关、胃俞。肝气犯胃配太冲、期门；气滞血瘀配膻中、膈腧；脾胃虚寒配神阙、气海、脾俞；胃阴不足配胃俞、三阴交、太溪。
      3．耳穴压豆：取耳穴贴压：取胃、十二指肠、脾、肝、神门、交感、内分泌、双耳交替，每日1次。
      三、疗效评价
      (一)评价标准
      1．主要症状疗效评价标准
      主要症状(胃脘痛及痞满)的记录与评价。按症状改善百分率=(治疗前总积分—治疗后总积分)／治疗前总积分×100％，计算主要症状改善百分率。

(1) 痊愈：症状消失

      (2) 显效：症状改善百分率≥80％。
      (3) 进步：50％≤症状改善百分率＜80％。
      (4) 无效：症状改善百分率<50％。
      (5) 恶化：症状改善百分率负值。
      痊愈和显效病例数计算总有效率。
      2．证候疗效评定标准
      采用尼莫地平法计算，疗效指数=(治疗前积分—治疗后积分)／治疗前积分×100％。
      临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95％。
      显效：症状、体征明显改善，70％≤疗效指数<95％。
      有效：症状、体征明显好转，30％≤疗效指数<70％。
     无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%
     3．内镜下胃粘膜疗效评定
     分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度．
     (1)痊愈：胃粘膜恢复正常。
     (2)显效：胃粘膜病变积分减少2级以上。
     (3)有效：胃粘膜病变积分减少l级。
     (4)无效：胃粘膜病变无改变或加重。
      4．胃粘膜组织学疗效评定
     分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度。
     (1)痊愈：胃粘膜病理恢复正常。
     (2)显效：胃粘膜病理积分减少2级。
     (3)有效：胃粘膜病理积分减少1级。
     (4)无效：胃粘膜炎症程度无改变或加重。
     5．量表评价标准
     以所采用量表(如SF—36、PRO量表)的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。
     (二)评价方法
     1．入院时的诊断与评价：在入院1～7天内完成。内容包括评价标准的各项内容。
     2．治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。
     3．出院时的评价：对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和生活质量进行评价，根据需要和实际情况进行“胃镜、病理组织学”评价。

胃脘痛中医疗效分析

      一、中医临床疗效分析
      1.肝胃气滞证：柴胡疏肝散加减。
      本科统计采用本方加减治疗肝胃气滞证胃脘痛患者358例，对于改善患者症状总有效率84.5%（疗效评定参考《中药新药临床研究指导原则》）
      2．肝胃郁热证：化肝煎合左金丸加减。
      本科统计采用本方加减治疗肝胃郁热证胃脘痛患者298例，对于改善患者症状总有效率80.3%（疗效评定参考《中药新药临床研究指导原则》）
      3．脾胃湿热证：黄连温胆汤加减。
      本科统计采用本方加减治疗脾胃湿热证胃脘痛患者283例，对于改善患者症状总有效率78.6%（疗效评定参考《中药新药临床研究指导原则》）
      4．脾胃气虚证：香砂六君子汤加减。
      本科统计采用本方加减治疗脾胃气虚证胃脘痛患者193例，对于改善患者症状总有效率76.8%（疗效评定参考《中药新药临床研究指导原则》）
      5．脾胃虚寒证：黄芪健中汤合理中扬加减。
      本科统计采用本方加减治疗脾胃虚寒证胃脘痛患者156例，对于改善患者症状总有效率77.2%（疗效评定参考《中药新药临床研究指导原则》）
      6．胄阴不足证：沙参麦冬汤加减。
      本科统计采用本方加减治疗胃阴不足证胃脘痛患者126例，对于改善患者症状总有效率71.2%（疗效评定参考《中药新药临床研究指导原则》）
      7.胃络瘀阻证：丹参饮合失笑散加减。
      本科统计采用本方加减治疗胃络瘀阻证胃脘痛患者115例，对于改善患者症状总有效率69.2%（疗效评定参考《中药新药临床研究指导原则》）
      二、中医治疗难点分析及解决方案
    （一）难点分析
     1、根除Hp效果不理想：Hp是慢性胃炎和胃癌发生的重要致病因子，和活动性胃炎有明确关系，因此Hp感染是慢性胃炎治疗中不可回避也不容忽视的问题。西药根除Hp虽有较好的治疗，但随着抗生素的广泛应用，耐药细株在逐年增加，而且副作用大，患者依从性差。单纯依靠中药治疗Hp感染疗效还不够理想。
     2、胃脘痛易因饮食不节、情志不畅、天气变化及素体虚弱而易于复发。
     3、胃脘痛的发病率较高，患者就诊者多，尤其是瘀血阻胃证，久病入络，病势缠绵难愈，需患者长期服药，但做为中药汤剂，其煎煮繁琐不便，口味欠佳，患者长期难以坚持服用等老问题也一直在困扰着我们临床医生。
      （二）解决方案
      1.Hp是导致胃炎的重要顽固的致病因素。 Hp具有粘附性与致病力强、难以清除的特点，因此HPAG致病具有病程缠绵且易复发的特点。西医三联疗法为根除Hp的有效方法，但随着抗生素的耐药性的出现，Hp根除率出现下降趋势。目前，关于Hp根除的治疗方法的改进尚未完成。中医的辨证论治对该病的治疗作用己经被临床证实。但在临床应用中，由于个人经验的限制，对本病的认识不够深刻，辨证思路狭隘，治疗效果参差不齐；且证候只能反应疾病的某个阶段的病变本质，且缺乏客观依据，并不能反映疾病发生的全过程，因此应辨病与辨证相结合，中西医方法相结合，以提高Hp的根除率。随着内镜技术的进步及接受度的提高，对疾病的早期发现及预后起重要的作用，为辨证与辨病提供了客观依据。内镜的应用不仅可以进行明确诊断，且内镜下黏膜表现作为一个直观的望诊资料对提升辨证的准确性提供重要依据。因此，应该普及胃镜检查，将微观辨证与宏观辨证结合，提高辨证准确率，从而提高抗Hp的成功率。在今后的研究中加大中医药治疗Hp感染的研究力度，通过开展临床流行病学的研究，分析Hp阳性及Hp耐药患者的证候学特征，加深中医对Hp感染的病机认识。通过开展针对Hp耐药患者的中西药结合治疗，探索出降低Hp耐药的中医治疗方案。
      2. 针对慢性胃炎易于复发的特点，应加强对病人的饮食指导及中医防病保健知识的宣传，应配合间歇期的药膳辅助治疗及研发简便的袋泡药茶康复保健。
      3.针对慢性胃炎病程较长，病人治疗依从性差，当加快方便服用、副作用小、价廉的中药院内制剂的开发研究。

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