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王禹增名老中医药专家传承工作室学术交流活动纪要
王禹增名老中医药专家传承工作室学术交流活动纪要
2019年5月10日星期五8:00
地点:骨伤科二区病房
参加人员:传承工作室成员、科室医师和实行医师
内容:膝关节骨性关节炎的中西医治疗
§ 概述
§ 临床上膝关节骨性关节炎非手术治疗方法以治疗疼痛、保护关节为中心,主要针对某些膝关节软骨组织缺损采用关节腔内外科治疗。
§ 概述
§ 非手术治疗方法主要缓解骨与软骨退变造成的关节疼痛,以保护关节功能为出发点。
§ 前言
§ 膝关节骨性关节炎(osteoarthritis,OA)即膝关节软骨的非炎症性退行改变,并引起膝关节痛。
§ 骨科与疼痛科常见病。
§ 在我们门诊病人中占第三位。
§ 多见于老年人,(实际上45岁以上的好发),女性多于男性(10:3)。
§ 治疗较困难。
§ 膝关节解剖
§ 膝关节是人体负重最多,运动量最大,结构最完善又最复杂的关节之一。
§ 主要结构:骨关节面、关节腔、关节囊。
§ 辅助结构:肌肉、韧带、半月板、滑囊、脂肪垫、滑膜褶皱。
§ 病因、病理与危险因素
§ 病因
§ 随年龄的老化而发生关节性软骨退行性变
§ 继发于损伤、炎症、遗传和代谢内分泌因素
§ 病理
§ 软骨失去滑液、干燥、粗糙。
§ 软骨下骨质改变 、软骨边缘出现、赘生物、骨质增生、囊肿。
§ 关节滑膜和关节囊受脱落的软骨碎片的刺激而充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多,产生继发性滑膜炎。
§ 关节周围软组织纤维化。
§ 膝关节关节软骨的核心,其主要功能
§ 1、把施加于关节上的载荷扩散到较大的区域,以减少接触应力。
§ 2、是对应的关节面能以最小的摩擦和磨损进行相对运动。
§ 各年龄组膝关节疼痛常见原因
§ 不同解剖部位疼痛常见原因
§ 膝关节软组织磨损的危险因素
§ 高龄:50岁以上
§ 女性多于男性(10:3)
§ 遗传
§ 重力劳动、体育运动
§ 肥胖
§ 膝内翻
§ 膝关节外伤
§ 膝关节手术
§ 病史:
根据主诉可作出初步诊断:
§ 深蹲或起立瞬间膝关节后方痛-半月板后角损伤
§ 下坡或急停时膝关节不稳感-前交叉韧带损伤
§ 膝关节交锁-半月板体部损伤
§ 病史:
根据主诉可作出初步诊断:
§ 游离体打软腿-
§ 上下坡或台阶时打软腿-髌骨后方病变;
§ 快跑或快走改变方向时打软腿-前交叉韧带损伤、髌股关节紊乱等。
§ 弹响-关节内:盘状半月板、半月板损伤。
§ 关节外:肌腱滑动、内固定物。
§ 引起膝关节症状的原因常具有提示性
§ 外伤性 关节内外稳定结构
§ 劳损性 肌肉肌腱止点病
§ 退变性 关节软骨
§ 受伤机制在诊断膝关节损伤很有价值
§ 过屈位损伤——后交叉韧带
§ 过伸位损伤——前交叉韧带、后交叉韧带
§ 内旋内翻——外侧副韧带、前交叉韧带
§ 外旋外翻——侧副韧带、前交叉韧带
§ 各种不同方向的撞击伤常意味着相应组织结构的破坏;半月板损伤也常与膝部的旋转活动有关;
§ 发病或受伤时间在诊断中具有重要意义:
§ 半月板损伤在急性期有典型的症状和体征,但是在转为陈旧性以后可能仅有打软腿和关节内异物嵌夹的感觉。
§
前交叉韧带损伤在早期可能仅有关节不稳定的感觉,当产生较为复杂的痛感时,就意味着关节软骨、半月板和辅助的关节稳定结构的进一步损伤;轻度的后交叉韧带损伤在早期由于股四头肌的代偿一般无特殊不适,但当出现膝前痛时常意味着髌股关节的严重退变。
§ 临床表现
§ 多见于50岁以上,女性多于男性,(60岁以上人群 35%~50%;75岁以上80%。)。
§ 膝关节疼痛。
§ 膝关节周围压痛(多个痛点)。
§ 膝关节肿胀 积液、软组织增生、骨质增生。
§ 膝关节畸形 膝内翻 。
§ 膝关节功能障碍 关节僵硬、不能下蹲、上下楼梯困难。
§
§ 症状
§ 疼痛开始时多为轻度、间歇性,以后逐渐加重且呈持续性,最后发生活动受限。
§ 体征
§ 关节肿大
§ 活动响声
§ 触痛
§ 畸形和功能障碍
§ 膝关节痛的致痛源
§ 滑膜关节囊(关节内疼痛)
§ 纤维性关节囊(关节周围疼痛)
§ 韧带(关节周围疼痛)
§ 肌肉(膝关节支持软组织疼痛)
§ 肌腱附着部位、筋膜(骨膜疼痛)
§ 骨膜、骨骼(骨痛、关节周围疼痛)
§ 检查
§ 1. 体查(两侧对照)
§ 患者步态:跛行
§ 膝关节外形:变形、肿胀
§ 触诊:压痛、波动感(积液)
§ 被动活动:可能受限、摩擦音、响声
§ 查体—外观
§ 肿胀、炎性积液、滑膜增生、萎缩;
§ 排除神经、骨骼因素外,严重的股四头肌萎缩,多有关节内结构损伤,股四头肌萎缩以股内侧肌最早。前交叉韧带损伤股内侧肌萎缩特别明显。
§ 膝关节力线:膝关节不能并拢:膝内翻;踝关节间距过大:膝外翻
§ 查体—关节活动
§ 真性交锁-关节内嵌夹
§ 断裂的交叉韧带残端;破裂的半月板(半月板前角损伤不产生交锁症状);
§ 游离体;异常增生的滑膜;破裂的滑膜皱襞。
§ 假性交锁-疼痛性伸屈膝受限
§ 关节内血肿;急性关节积液;内侧副韧带损伤。
§ 查体—压痛
§ 外 侧 :
§ 腓骨头—股二头肌腱止点炎;外侧副韧带—外侧副韧带损伤;股骨外上髁-髂胫束磨擦征;腘肌止点-腘肌止点炎。
§ 查体—压痛
§ 前 侧:
§ 股四头肌腱止点 → 股四头肌腱止点炎
§ 髌骨下极 → 髌尖炎-跳跃膝(Jumping Knee)
§ 髌韧带中部及两侧 → 髌韧带炎/髌下脂肪垫肥厚
§ 胫骨结节 → 胫骨结节骨骺炎
§ 髌骨内侧 → 髌骨关节脱位/内侧滑膜皱襞综合征
§ 髌骨表面 → 急性外伤髌骨骨折/无外伤疼痛性二分髌骨(外上极)
§ 查体——压痛
§ 内 侧:
§ 鹅足 → 鹅足炎
§ 半膜肌止点 → 半膜肌止点炎
§ 内侧副韧带 → 内侧内侧副韧带损伤
§ 查体——压痛
§ 内侧关节间隙 → 内侧半月板损伤
§ 胫骨上端内侧干骺端部 → 骨软骨瘤
§ 髋关节疾病引发膝内侧痛(闭孔神经支配) → 无明显压痛点,髋关节功能障碍,少儿多见
§ 查体——压痛
§ 后 侧:
§ 腘窝 → 腘窝囊肿;腘窝脂肪垫炎;腘动脉挤压综合征
§ 腘绳肌 → 腘绳肌止点炎/腘绳肌痉挛
§ OA膝关节压痛点
§ 与膝关节有关的激痛点
§ 实验室检查
§ 白细胞
§ 血沉
§ 类风湿因子
§ 血尿酸
§ 一般无异常发现
§ 影像学检查
§ X线 四个方向X线影像
§ 早期可无改变
§ 关节间隙变窄、不均匀、消失(成人<3mm; 老年人<2mm)。
§ 骨赘形成
§ 关节内游离体、骨质疏松
§ 软骨下骨板硬化、囊性变
§ 膝关节退行性变(胫骨平台软骨下钙化)
§ 膝关节退行性变(骨赘形成)
§ 膝关节退行性变(半月板钙化、膝关节变形)
§ 膝关节骨性关节炎分期(阶段)
§ 1期:正常期
§ 2期:急性炎症期
§ 3期:慢性炎症期(炎症活动期;炎症静止期)
§ 4期:骨痛期
§ 诊断
§ 年龄50以上(中老年人)
§ 膝关节疼痛、活动痛、功能障碍
§ 可有压痛,膝关节肿胀增大
§ X线的改变
§ 鉴别诊断:风湿性关节炎、痛风性关节炎、结核、膝滑囊炎、韧带损伤、半月板损伤
§ 治疗
§ 一般治疗(保守治疗)
§ 药物治疗(口服药)
§ 适当休息
§ 理疗;针灸;中药外敷
§ 运动疗法
§ 肥胖者减肥
§ 推荐综合治疗
§ 口服甾体抗炎药(口服药)
§ 依托考昔、吲哚美辛、双氯酚酸、塞来昔布等
§ 骨骼肌松弛药:乙哌立松片
§ 镇痛药
§ 膏药
§ 注射疗法
§ 糖皮质激素:曲安奈德20mg+2%利多卡因 2~3ml+生理盐水至8~10ml,关节腔及痛点注射。
§ 地塞米松 5~10mg(?)
§ 赖氨匹林 0.9g+2%利多卡因2~3ml+生理盐水至8~10ml,痛点注射。
§ 甲基强的松龙
§ 玻璃酸钠:(氨基糖苷类物质、关节软骨保护剂)25ug 1次/W 5次,关节腔注射。
§ 松压针+小针刀+臭氧治疗
§ 松解、剥离、病变韧带肌腱、关节囊等组织
§ 三氧主要起止痛消炎的作用促进组织代谢。
§ 臭氧治疗的用法(三氧 O3):30~45ug% 20~60ml,关节腔注射或冲洗,每周1~2次,3~5次一疗程。
§ 臭氧(三氧):30%~45%,痛点注射,每点2~3ml,每周2~3次。
§ 中医中药
§ 中草药外洗、热敷疗法
§ 鸡血藤 胡椒根 青风藤
§ 生葱根 黑风藤 胡椒根
§ 大风藤 去湿王
§ 每日2次,5~7日一疗程
§ 芍药甘草汤 煎服
§ 建议
§ KOA急性痛(VAS≧5)的综合治疗
§ 曲马素
§ 糖皮质激素或玻璃酸钠关节腔+痛点
§ 臭氧关节腔+痛点
§ 其他
§ 关节积液
§ 抽液
§ 中草药熏洗、湿敷
§ KOA慢性疼痛综合治疗
§ 玻璃酸钠
§ 臭氧
§ 小针刀
§ 糖皮质激素(需要时)
§ 中草药熏洗、湿敷
§ 理疗
§ 其他
§ 注意事项
§ 老年人居多
§ 治疗前患者评估 心、脑疾病,糖尿病溃疡病等
§ 治疗史
§ 避免空腹
§ 注射疗法推荐取卧位操作
§ 细针穿刺压迫止血,避免出血
§ 控制糖皮质激素量、次数
(责任编辑:admin)